Buprenorfina

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Dott. Giuseppe Montefrancesco
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Buprenorfina

Negli ultimi anni, la buprenorfina è stata considerata una valida alternativa al metadone nel trattamento della dipendenza da eroina e dal 1999 è compresa tra le specialità (Subutex da 2 e 8 mg) prescrivibili per attuare misure di disintossicazione o anche di mantenimento.
E’ un oppiaceo di sintesi e deriva dalla tebaina.
La molecola, a differenza del metadone, è:
un parziale agonista dei recettori mu e assieme un antagonista dei recettori k;
ha un’elevatissima affinità per i recettori su cui agisce e da questi si dissocia lentamente.
Quanto detto comporta, rispetto al metadone, diversi vantaggi:
1. l’agonismo parziale (la stimolazione è presente ma non massimale) non consente alla buprenorfina di esercitare un effetto gratificante pari agli agonisti puri, tipo eroina o metadone, ma inferiore; per questo ha minore potenzialità d’abuso, minore grado di indurre dipendenza, i pazienti si sentono “più normali” perché meno confusi e, in caso di sospensione, provoca una sindrome astinenziale più lieve;
2. l’antagonismo sui recettori k, unito all’agonismo parziale sui mu, corrisponde ad un minor rischio di overdose (di depressione respiratoria e di sedazione legata alla stimolazione dei recettori mu) anche ad alte dosi;
3. l’elevata affinità e la lenta dissociazione dai recettori danno ragione della lunga durata d’azione tale che è possibile somministrare la buprenorfina ad alte dosi (agonismo parziale) e ad intervalli più lunghi rispetto al metadone (sino a 3-4 giorni);
4. l’affinità è così elevata che dosi abituali di naloxone (Narcan) non sono in grado di produrre astinenza così come è in grado di impedire l’azione di altri oppiacei svolgendo un effetto di tipo antagonista. Maggiore è l’affinità maggiore dovrà essere la dose di un altro oppiaceo per allontanarlo dal recettore.

La buprenorfina è come se associasse gli effetti agonisti del metadone e antagonisti del naloxone.

Le dosi normalmente utilizzate nel trattamento della dipendenza da oppiacei sono molto superiori a quelle che producono analgesia in soggetti non dipendenti, dalle 30 alle 70 volte maggiori.
La buprenorfina viene somministrata per via sublinguale e si dissolve in 2-8 min.
Gli effetti si avvertono entro 30-60 min., con un picco alla 2-3 ora e si mantengono sino a 3 giorni in dipendenza dalla dose.
La sua biodisponibilità per tale via è moderata e il picco plasmatico viene raggiunto entro 90 min.
Nel plasma il farmaco è legato per più del 90% alle proteine plasmatiche, viene metabolizzato nel fegato (ossidato via citocromo P450) in norbuprenorfina ed altri metaboliti glucoronati; questi vengono eliminati con le urine mentre la buprenorfina immodificata si ritrova nelle feci.
E’ stato osservato anche un ricircolo entero-epatico.
La sua semivita è tra le 24 e le 60 ore.
Il farmaco non è comunque esente da rischi, soprattutto se assunto assieme ad altre sostanze: con le benzodiazepine che potrebbero favorire una depressione respiratoria o portare ad uno stato di coma o se viene somministrato per via endovenosa, pratica possibile data la sua elevata solubilità in acqua manifestando in tale modo le potenzialità d’abuso.
Inoltre il suo utilizzo assieme ad altri oppiacei, eroina o metadone, può scatenare una grave sindrome astinenziale (circostanza, d’altra parte, di cui bisogna tenere conto quando si inizia la terapia con questo farmaco)
Al fine di ridurre il potenziale d’abuso, la buprenorfina è stata associata al naloxone (Narcan), in un
rapporto 4:1; se tale preparazione viene assunta per via sublinguale, l’assorbimento della buprenorfina avviene completamente e non è disturbata dal naloxone il cui assorbimento è al contrario lento.
Se invece la compressa viene frantumata ed usata per endovena, il naloxone giunge più rapidamente e prima della buprenorfina a livello del sistema nervoso centrale e vanifica gli effetti ricercati; in più se vi sono “residui” di oppiacei il naloxone può scatenare una sindrome astinenziale.
Entrambe le conseguenze dovrebbero dissuadere dall’utilizzo del farmaco per endovena.

In linea generale, la buprenorfina è indicata nei pazienti giovani, con grado di dipendenza di minore gravità e presunto craving moderato.
Il suo costo è più elevato del metadone, 65 euro a persona la settimana.

Il trattamento deve iniziare perlomeno 6 ore dopo l’ultima assunzione di eroina; idealmente il paziente dovrebbe mostrare i primi segni di astinenza, in modo che non sia la stessa buprenorfina a scatenarla perché vi sono ancora “residui” cerebrali di altri oppiacei.
Indicativamente la dose iniziale è di 2 mg che peraltro non garantisce protezione dall’uso di eroina; entro 3 giorni la dose dovrebbe raggiungere gli 8 mg (2mg il primo giorno, 4 mg il secondo, 8 mg il terzo).
Pur con ampie variazioni individuali la dose giornaliera efficace è compresa tra gli 8 e 32 mg; per raggiungere tale massimo dosaggio ogni incremento dovrebbe essere fatto ogni 5-10 giorni, aumentando di 4-8 mg per volta per verificare se il paziente ne ha obiettivamente bisogno.
Anche il paziente a metadone può assumere buprenorfina, ma il “trasferimento” deve essere fatto con cautela e solo quando il paziente è al di sotto di 20 mg di metadone e dopo almeno 24 ore dall’ultima assunzione di metadone.
Al solito è meglio attendere il più a lungo possibile (meglio con la comparsa di segni di astinenza) per iniziare il trattamento con una dose di 4 mg e in seguito modificare secondo la risposta del paziente.
Uno dei vantaggi, prima riportati, della buprenorfina è che può essere assunta a giorni alterni data la lunga durata d’azione; si può allora raddoppiare la dose giornaliera (es. da 8 a 16 mg per lunedì/martedì e per giovedì/venerdì) e triplicarla, 24 mg, per sabato/domenica/lunedì.
Talvolta si verifica che la stessa quantità giornaliera sia sufficiente per 2 giorni o più; in ogni caso questo significa che il paziente non deve recarsi quotidianamente al Servizio a differenza di quanto accade con il metadone.
Infine, in caso si volesse “scalare” il farmaco, questo dovrà essere fatto in un tempo opportuno (1-2 mesi o a seconda del caso) e con una riduzione di 2-4 mg in dipendenza della risposta; è inoltre conveniente non procedere con una sorta di disintossicazione rapida ma più spesso “fermarsi” e accordarsi con il paziente.
La sintomatologia astinenziale è molto più moderata con la buprenorfina, rispetto a quella con il metadone; i sintomi di norma scompaiono entro una settimana ma possono durare anche qualche mese.
Freddo, sintomi influenzali, mal di testa, sudorazione, dolori muscolari, difficoltà a dormire, nausea, alternanza dell’umore, perdita dell’appetito, nervosismo, sono quelli più frequenti.