Metadone

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Dott. Giuseppe Montefrancesco
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Il metadone

Il metadone è il farmaco più comunemente utilizzato nelle terapie sostitutive in quasi tutti gli stati Europei, ad eccezione della Francia in cui viene prefinta buprenorfina.
Il suo costo è piuttosto basso, 8 euro a persona la settimana.
Gli studi pionieristici sul suo impiego e sulla sua efficacia furono condotti da Dole, Nyswander e Kreek tra il 1964 e 1966, più di 40 anni fa, dimostrando che dosi medio-alte rispetto a quelle analgesiche erano in grado di bloccare completamente la sindrome astinenziale ed in più di ridurre il desiderio (craving) di assumere la sostanza.
Questo stabilizza la vita del paziente che diviene relativamente libero dal desiderio e quindi dalla necessità di procurasi in vario modo il denaro per comprare nuovamente eroina. Si stima che l’investimento nel metadone consente enormi benefici economici per riduzione dei costi sociali e sanitari, altrimenti presenti, al pari dei costi per le attività criminali e il controllo di queste.
Il metadone:
– risolve completamente i sintomi astinenziali
– blocca gli effetti euforici e sedativi degli oppiacei
– può eliminare l’intenso desiderio motivo delle frequenti delle ricadute
– non causa euforia o instabilità
– facilita la terapia comportamentale di supporto
– il paziente può riprendere o conservare una vita produttiva ed affettiva.
I benefici conseguenti del metadone includono:
– riduzione o cessazione dell’uso di droghe iniettive;
– riduzione del rischio di overdose e dell’acquisizione o trasmissione di malattie infettive come l’HIV, l’epatite B e C le infezioni batteriche, le endocarditi, le infezioni dei        tessuti molli, tromboflebiti, tubercolosi o di malattie sessualmente trasmesse;
– riduzione della mortalità;
– riduzione dell’attività criminale;
– miglioramento della stabilità familiare;
– miglioramento della potenzialità lavorativa.
Le principali proprietà del metadone sono:
– la sua efficacia per via orale (sciroppo )
– la sua lunga durata d’azione
– la sua capacità di esercitare tali effetti in maniera persistente anche dopo prolungate ripetizioni della sua somministrazione.
non instaura mai tolleranza nei confronti della sindrome astinenziale e del craving per l’eroina.

Il metadone è usato nell’ambito di programmi terapeutici a breve, medio e a lungo termine.
Nei programmi di disintossicazione a breve termine ( somministrazione del metadone per un periodo di circa 3 settimane) in realtà si ottengono di rado buoni risultati perché, una volta superata la fase astinenziale ed interrotto il metadone, sono frequentissime le ricadute. Questa metodologia appare più conveniente quando il paziente è in ambiente protetto, in situazioni residenziali che impediscono che il paziente risolva i sintomi astinenziali, che comunque si ripresentano, acquistando nuovamente eroina. La disintossicazione è generalmente considerata come precursore o primo approccio ad un trattamento più lungo ed è finalizzata al trattamento di effetti potenzialmente pericolosi che si presentano quando si cessa di assumere la sostanza d’abuso.
Un piano terapeutico un po’ più protratto, di circa 180 giorni, è detto “medio” o “intermedio”, perché compreso tra la breve disintossicazione e il metadone “a mantenimento” che può durare molti anni. I migliori risultati si osservano con un trattamento a lungo termine, ovvero con il metadone a mantenimento (il paziente “è a metadone” dai 6 mesi a più di 3 anni; in molti casi il metadone viene assunto per tutta la vita) nell’obiettivo di una riduzione dei comportamenti a rischio e dei danni conseguenti al consumo.

Farmacologia
Il metadone è un oppioide sintetico a lunga e prevalente durata d’azione sui recettori mu; esso presenta anche una qualche attività sui recettori K e delta.
Le sue proprietà farmacologiche sono pressoché sovrapponibili a quelle della morfina; a differenza di questa, dell’eroina, dell’ossicodone e di altri oppioidi che permangono nell’organismo per relativamente poco tempo, il metadone ha effetto per giorni.
Tali azioni determinano complessivamente analgesia, depressione respiratoria, notevole sedazione, soppressione della tosse, nausea, vomito e costipazione intestinale; è presente un effetto miotico per costrizione pupillare, l’aumento del tono biliare e la riduzione di quello vescicale. Esso ha azione sulla funzionalità ormonale (ridotta produzione di ACTH e marcata riduzione del testosterone) e causa dipendenza.
Nella pratica clinica può essere prescritto come analgesico (con una dose iniziale di 5-10 mg e poi aumentata) ma esso è particolarmente usato nel trattamento della dipendenza da oppiacei.
La forma utilizzata è quella racemica, anche se la porzione attiva è quella levogira (l-metadone) da 8 a 50 volte più potente dell’isomero d.

Farmacocinetica

Il metadone quando somministrato per via orale viene assorbito rapidamente ed ha un’elevata biodisponibilità non subendo un first pass-effect, tipico invece dell’eroina e della morfina. Nel plasma si ritrova entro 30 min. e la massima concentrazione si rileva entro 4-5 ore.
L’effetto viene avvertito dal paziente gradualmente per cui esso non avverte il tipico flash dell’eroina, al più si tratta di un lieve effetto euforizzante che peraltro è sempre presente anche dopo anni di trattamento. Esso una notevole liposolubilità, si distribuisce estesamente nei vari distretti dell’organismo da cui poi viene rilasciato lentamente ed ha un elevato legame con le proteine plasmatiche (tra il 60 e il 90%), con l’albumina e soprattutto con una alfa-glicoproteina.
Entro il tempo di 4-5 giorni o 1 settimana si raggiunge una fase di equilibrio tra la dose assunta giornalmente ed eliminata e quella che dai tessuti viene lentamente e stabilmente ceduta; le fluttuazioni dei primi giorni così scompaiono.
Viene metabolizzato nel fegato (per demetilazione) con produzione di 2 metaboliti, entrambi inattivi, escreti con le feci e le urine assieme a metadone immodificato. Il fegato è il sito dove maggiormente si accumula il metadone e poi rilasciato sostanzialmente immodificato.
L’escrezione urinaria è molto influenzata dal grado di acidificazione delle urine; più basso è il pH maggiore è l’eliminazione. Vi sono marcate differenze individuali nella farmacocinetica del metadone; la concentrazione plasmatica come la semivita fluttuano grandemente tra i pazienti e nei singoli pazienti.
La semivita, dopo ripetute somministrazioni, può essere molto superiore alle 18 ore riportate dopo una singola dose, con un range tra le 15 e le 60 o più 12

I dosaggi del metadone
Generalmente il metadone viene somministrato con una quantità giornaliera di 20-30 mg, che può aumentare di 5-10 mg/die, sino al raggiungimento di un dosaggio compreso tra i 60 e i 100 mg/die o anche maggiore.
Nei primi giorni, se i segni astinenziali non vengono soppressi o ricompaiono, si può somministrare altro metadone, ma è consigliabile non superare nelle 24 ore i 60 mg ; di solito, entro 4-5 giorni, si raggiunge una fase di stabilizzazione che si mantiene per tutta la giornata, senza alcun segno astinenziale e senza le fluttuazioni tipiche dell’eroina.
Il dosaggio va in ogni caso adeguato al paziente; in linea generale le dosi più elevate di metadone producono una riduzione del consumo di eroina significativamente maggiore di quelle più basse. Malgrado le evidenze dei risultati, molto spesso si osservano resistenze, per varie ragioni, del personale sanitario verso dosi adeguatamente elevate . Complessivamente attenzione al dosaggio va posta:
– in caso di acidificazione delle urine (per dieta carnea, digiuno, iperpiressia,); il metadone è una base debole e tende a dissociarsi in ambiente acido per cui non può essere riassorbito; consegue una sua maggiore e rapida eliminazione e la semivita si riduce;
– allo stesso metadone che ha attività inducente sul fegato; questo si può evidenziare dopo 15-20 giorni con necessità di aumentare le dosi per aumentato fabbisogno giornaliero.
Altre circostanze che potenzialmente possono accelerare o ridurre la sua metabolizzazione e quindi richiedere un aggiustamento della dose sono l’interazione con altri farmaci:
• gli antiepilettici – carbamazepina, fenitoina, il fenobarbital, che accelerano il metabolismo per induzione epatica
• gli antibiotici – tetracicline, rifampicina, ciprofloxacina; quest’ultima aumenta tossicità del metadone
• antifungini – fluconazolo che aumenta la tossicità del metadone
• antivirali – a seconda del tipo, riducono o aumentano le concentrazioni del metadone
• gastrointestinali – cimetidina che può aumentare la tossicità del metadone.

Anche l’alcol può determinare un’accelerazione del metabolismo e innescare una sintomatologia astinenziale; al contrario in caso di eccessiva assunzione alcolica il paziente può avere un’overdose da metadone per mancata metabolizzazione epatica (l’alcol è comunque pericoloso perché aggrava gli effetti di depressione respiratoria già indotti dall’oppiaceo).
In generale, se state assumendo un qualsiasi tipo di farmaco, è necessario discutere con il proprio medico delle possibili interazioni con il metadone.
Se siete ricoverati in ospedale, se vi recate dal dentista o ad altro medico avvisate del vostro trattamento a metadone.
Nelle donne in gravidanza la concentrazione plasmatica del metadone si riduce, soprattutto per aumentato metabolismo o aumentata distribuzione; in queste circostanze andrebbe valutata la possibilità di aumentare la dose per evitare di indurre l’uso di eroina.
Infine il metadone è considerato compatibile con l’allattamento; secondo alcuni la dose andrebbe ridotta e il neonato monitorizzato per evitare un’eccessiva o pericolosa sedazione mentre secondo altri è improbabile che la quantità presente del farmaco nel latte materno che abbia effetti farmacologici.

Effetti collaterali
Molte persone durante il trattamento possono presentare alcuni sintomi dovuti a problemi di dosaggio, troppo basso o troppo alto o ad altri effetti dovuti al farmaco.
Se il metadone è troppo basso i sintomi sono quelli dell’astinenza da oppiacei: costante secrezione nasale, crampi addominali, nausea, vomito, diarrea, dolori alle ossa e alle articolazioni, sudorazione, nervosismo, irritabilità, instabilità dell’umore.
Se il metadone è troppo alto i sintomi sono tipo un’intossicazione da oppiacei: assopimento, sonnolenza, vertigini (capogiri), “ciondolamento del capo”, respirazione poco profonda, nausea, vomito, miosi, ipotensione.
Tutti questi sintomi possono essere corretti da un giusto adeguamento del dosaggio e bisogna parlarne al medico di riferimento.
Il metadone può indurre effetti collaterali che non sono dipendenti dalla dose; non tutti i pazienti li presentano ma è comune che riportino di uno o più dei seguenti effetti spiacevoli:
• sudorazione aumentata, specialmente la notte;
• stipsi, molto comune. E ‘consigliabile bere molta acqua, mangiare frutta, verdura, cibi alla crusca e ricchi di fibre;
• dolori ai muscoli e alle articolazioni e questo anche quando la dose è giusta;
• riduzione del desiderio sessuale che si può presentare con l’uso di qualsiasi tipo di oppiaceo, incluso il metadone e l’eroina;
• reazioni cutanee e prurito, riferiti da qualche paziente ma usualmente si aggiustano;
• sedazione eccessiva (specialmente subito dopo l’assunzione della dose) che in genere si riduce entro una settimana ma potrebbe richiedere una riduzione del dosaggio;
• ritenzione di liquidi che causa sudorazione o gonfiori alle mani o ai piedi;
• perdita dell’appetito, nausea e vomito, ma questi scompaiono rapidamente;
• crampi addominali ma anche questi scompaiono rapidamente.

Alcuni di questi sintomi possono essere confusi con i segni di astinenza o di altra malattia; anche in questo caso bisogna parlare con il medico per decifrarne la natura.
Il paziente ha quasi sempre i sintomi riportati in basso e verso questi è difficile che possa acquisire tolleranza:
– stipsi
– riduzione del desiderio sessuale
– sudorazione profusa.

Altri potenziali problemi sono:
– caduta dei denti. Il metadone, come tutti gli oppiacei, riduce la produzione di saliva; questa contiene agenti antibatterici ed aiuta a prevenire il loro deterioramento e quello gengivale. Una dieta irregolare e scarsa ed un’igiene inadeguata contribuisco al danno.
– irregolarità mestruali. Molte donne, quando usano eroina o altri oppiacei presentano un ciclo irregolare; questa irregolarità si aggiusta durante il trattamento a metadone ma per altre continua. Quando si avvia un trattamento a metadone è importante pensare alla contraccezione per evitare di avere gravidanze inaspettate o indesiderate.

Anche se assunto per un lungo periodo di tempo, il metadone non produce alcun altro significativo effetto alla salute.
Molto spesso accade che i pazienti a “metadone a mantenimento” continuino a fare uso di eroina o di altre sostanze, come la cocaina, la marijuana o l’alcol durante il trattamento.Questo riflette la complessità della malattia e le ragioni d’uso, la storia del paziente, la sua personalità e le circostanze che lo circondano; infine riflettono le basi biologiche della dipendenza. Molti pazienti in trattamento non hanno sempre un completo controllo dei propri comportamenti e delle proprie pulsioni all’uso.
La guarigione o una vera remissione dello stato di dipendenza si ottiene dopo molto tempo, è un processo che si conquista giorno dopo giorno ed è caratterizzato da frequenti ricadute. 14

Particolare attenzione va posta nei riguardi del metadone “affidato” al paziente; il farmaco deve essere inaccessibile ad bambini che rischiano di morire per un’overdose accidentale. Lo stesso può accedere nel caso in cui il metadone venga “ceduto” a qualcuno che non è tollerante all’azione del farmaco.
Anche il metadone può causare un’overdose nei pazienti in trattamento; è raro che questo accada ed in caso contrario è soprattutto dovuto all’associazione con altre sostanze. Ogni poliassunzione comprendente oppiacei, eroina e metadone, alcol e benzodiazepine o altri sedativi aumenta pericolosamente il rischio di depressione respiratoria, come e morte.