Cocaina, amfetamine e altri stimolanti. Che si può fare ?
L’uso di stimolanti è associato a una serie di gravi danni sanitari e sociali, tra cui una aumentata frequenza di nuovi casi di malattie psichiatriche e cardiovascolari, trasmissione di malattie infettive (come HIV ed epatite C), criminalità legata alla droga e aumento drammatico dei senzatetto.
Senza escludere numerosi casi di overdose.
Stime recenti indicano che ci sono circa 18 milioni di consumatori di cocaina in tutto il mondo, con i tassi più elevati in Nord America.
Relazioni attuali evidenziano che il consumo di cocaina rimane elevato anche in tutta Europa, con circa 4,3 milioni di adulti europei (di età compresa tra i 15 e i 64 anni) che ne hanno fatto uso nell’ultimo anno.
Il crack desta ulteriori preoccupazioni e rappresenta un problema visibile e potenzialmente crescente in diverse città europee, in particolare tra i gruppi marginalizzati. Ciò potrebbe essere dovuto all’elevata disponibilità di cocaina e alla facilità con cui viene ottenuto localmente a partire da cocaina in polvere. Amfetamina, metanfetamina e, più recentemente, catinoni sintetici sono tutti stimolanti sintetici del sistema nervoso centrale disponibili sul mercato europeo delle droghe.
Operare con pazienti dipendenti da stimolanti/eccitanti, dal kat alla cocaina, dalle amfetamine alle metamfetamine o da altre sostanze (es. i catinoni) è sempre stato difficilissimo.
Con gli oppiacei, o con l’alcol è più semplice perché abbiamo “giusti” e opportuni farmaci sostitutivi o anche antagonisti.
Con gli stimolanti in realtà non vi sono specifici trattamenti.
Non c’è ancora, per questi ultimi, una sostanza equivalente al metadone che per gli eroinomani, e in generale per chi usa oppiacei, è stato un salva vita ed un farmaco di particolari qualità: “soddisfaceva” i recettori oppioidi e quindi il paziente, aveva un flessibilissimo dosaggio, poteva essere scalato con ridotti sintomi astinenziali e, sopra ogni cosa, non induceva tolleranza.
Che fare allora nel disturbo da uso di stimolanti?
Molto poco e si confida proprio nella “volontà” paziente, quando è sinceramente intenzionato a guarire…
Aggiungo che i servizi che si occupano delle dipendenze hanno una percentuale assai ridotta di pazienti utilizzatori cronici di eccitanti/ stimolanti e, tra questi, i più numerosi sono i cocainomani, più spesso “invitati” ad avviare un trattamento non per propria intenzione quanto per quella di altri.
Insomma una situazione molto complicata da affrontare malgrado il crescente bisogno di terapie per questo tipo di dipendenza.
Ho trovato e letto su internet una revisione delle revisioni riguardo questo argomento. Una panoramica che sintetizza i risultati di ben 26 revisioni sistematiche relative agli interventi psicosociali e farmacologici per i disturbi da uso di sostanze.
Gli interventi identificati sono in generale di 2 tipi, comportamentali o psicosociali e farmacologici.
In particolare includono:
– gestione delle contingenze,
– terapia cognitivo-comportamentale,
– agopuntura,
– antidepressivi,
– agonisti della dopamina,
– antipsicotici,
– anticonvulsivanti,
– disulfiram,
– agonisti degli oppioidi,
– N-acetilcisteina
– psicostimolanti.
Cercherò di essere succinto, per quanto possibile, in modo da far intendere le strade frequentabili, se pure le opzioni di trattamento rimangono limitate.
Non esistono ancora farmaci specifici e, forse, alcuni interventi psicosociali mostrano risultati promettenti.
Anzi per essere ancora più breve e immediato riporto le conclusioni dello studio:
– il corpus di evidenze più solido riguarda la gestione delle contingenze.
La gestione delle contingenze (contingency management) è una metodologia psicologica (è un tipo di trattamento) che si basa in sostanza sul principio di poter modificare una dato comportamento (ordinariamente un comportamento “negativo”) attraverso ricompense ( un rinforzo positivo) o piccole sanzioni se si raggiunge o meno un obiettivo stabilito.
E’ una sorta di contratto immediato.
Ovviamente la difficoltà è far durare nel tempo i possibili risultati ottenuti.
E’ quindi chiaro che al di là delle contingenze ovvero della risoluzione di immediatezze, bisogna associare trattamenti a più lungo termine che presentano poi le esposte difficoltà generali.
– Quale invece l’intervento farmacologico che è apparso migliore?
Le evidenze attuali indicano, ancora una volta, che non esiste ancora un farmaco approvato e chiaramente efficace per il disturbo da uso di cocaina o altri stimolanti.
Tra le opzioni farmacologiche osservate e studiate, quelle con il maggior potenziale sono:
– Il Topiramato: (un anticonvulsivante) migliore evidenza di incremento dell’astinenza e riduzione del craving.
– Gli psicostimolanti sostitutivi (soprattutto bupropione, modafinil e, in alcuni casi, metilfenidato; sono farmaci che aumentano la disponibilità di dopamina e quindi dovrebbero ridurre i disagi astinenziali):risultati promettenti ma ancora non definitivi.
– L’N-acetilcisteina: (agisce sul sistema glutammatergico, alterato dall’uso cronico di cocaina) promettente soprattutto per la riduzione del craving e con ottima tollerabilità.
– Il Disulfiram: (studiato per la capacità di modulare il sistema dopaminergico oltre al noto impiego nella dipendenza da alcol) possibile beneficio in alcuni pazienti, ma con deboli evidenze.
Al contrario, antidepressivi (come classe), agonisti dopaminergici, antipsicotici e anticonvulsivanti nel loro complesso non hanno dimostrato un’efficacia clinicamente significativa e non sono raccomandati come trattamento specifico della dipendenza da stimolanti.
In sintesi, sulla base delle evidenze disponibili, il topiramato rappresenta il candidato farmacologico più promettente, seguito dagli psicostimolanti sostitutivi, dalla N-acetilcisteina e dal disulfiram.
Tuttavia, nessuno di questi costituisce attualmente uno standard terapeutico consolidato; il trattamento di prima linea rimane rappresentato dagli interventi psicologici e psicosociali, con eventuale impiego dei farmaci in casi selezionati o in presenza di specifiche comorbidità.
Infine, l’uso di più sostanze è comune tra i pazienti (uso associato di stimolanti e deprimenti – oppiacei, alcol, cocaina, amfetamine); la poliassunzione complica il problema e l’efficacia di un trattamento in tali circostanze è stato raramente affrontato.
g. montefrancesco.
Fonti
– PlosOne, Treatment of stimulant use disorder: A systematic review of reviews, Claire Ronsley et al.,June 18, 2020.
– EUDA, Rapporto europeo sulle droghe 2026.
Per dare idea di quanto impegno c’è nel tentare possibili trattamenti contro gli stimolanti, riporto quello che ho pubblicato qualche hanno fa.
I risultati davano indicazione, nei confronti delle metamfetamine, di una associazione composta da bupropion e naltrexone.
Si può dire una associazione tra uno stimolante dopaminergico (il bupropion) e un antagonista dei recettori oppioidi (il naltrexone).
Ovviamente c’è del razionale e si tenta di tutto.
Un trattamento contro gli stimolanti (metamfetamina); forse anche per la cocaina?
Era da tempo che non sentivamo qualche buona notizia.
Il problema del COVID 19 è apparso allontanare l’attenzione da altri gravi problemi che dovevano continuare ad averne, non ultimo quello della tossicodipendenza.
Come è noto nei confronti di tutti gli stimolanti, dalla cocaina alle amfetamine e metamfetamine ed altri, non esiste un trattamento specifico e il confronto con le loro conseguenze è drammatico e frustrante.
Alcol, nicotina ed oppioidi hanno un corrispettivo farmaco agonista o antagonista; in qualche modo è possibile intervenire nel paziente per la disponibilità di varie opportunità terapeutiche.
Questo però non accade con gli stimolanti.
Con sorpresa ho invece letto sul sito della NIDA (National Institute on Drug Abuse), che, finalmente, è stato documentato un possibile trattamento contro la dipendenza da metamfetamina; questa droga è devastante negli Usa e, in alcune località, forse più di quanto stia procurando l’epidemia da oppiacei.
I risultati provengono da un trial clinico, denominato ADAPT-2 e pubblicato nel New England Journal of Medicine, 14 gennaio, 2021. Lo studio ha interessato più di 400 volontari, di età compresa tra i 18 e i 65 anni, con disturbo da uso di metamfetamine. Nello stesso è stato adoperato un trattamento combinato con 2 farmaci, il naltrexone impiegato con iniezioni a rilascio prolungato (380 mg ogni 3 settimane) e il bupropion assunto giornalmente (450 mg/die) con compresse a rilascio prolungato.
La direttrice del sito, Nora Volkow ha aperto le news sia riportando il lavoro che un suo personale editoriale.
Di questo trascrivo brevemente alcune parti :
– la strategia di utilizzare combinazioni di farmaci esistenti e usati ha il vantaggio di un “comportamento”, già noto sia in termini di sicurezza che di azione
– in questo trials viene è stata adoperata l’associazione bupropion e naltrexone, non ancora sottoposta a revisione normativa e il suo impiego deve essere ancora rettificato al meglio, ma i risultati sembrano incoraggianti
– il naltrexone è uno specifico antagonista dei recettori oppioidi. Se pure non agisce direttamente sulla dopamina e sulla noradrenalina (azione al contrario espletata dalle amfetamine e metamfetamine) comunque impedisce gli effetti gratificanti di queste ultime perché esso intercetta ed impedisce che gli oppioidi agiscano sul sistema della gratificazione. Questa azione è fondamentale per gli effetti, non solo degli oppioidi, ma anche delle amfetamine, dell’alcol e di altre sostanze non oppioidi.
In sintesi, se si blocca il sistema della gratificazione (reward system) tutto diventa inutile perché non c’è il “guadagno” cercato. (ndr)
– il bupropion è un farmaco impiegato nel trattamento della nicotina (fase astinenziale). È un agonista che aumenta la concentrazione di dopamina e noradrenalina ed ha efficacia antidepressiva. In sostanza è un farmaco stimolante che però agisce in modo meno rapido e meno intensamente degli altri stimolanti.
Entrambi i concetti di rapidità e di intensità sono estremamente importanti nel determinare o meno uno stato di dipendenza (ndr)
In conclusione, dal New England Journal of Medicine:
Among adults with methamphetamine use disorder, the response over a period of 12 weeks among participants who received extended-release injectable naltrexone plus oral extended-release bupropion was low but was higher than that among participants who received placebo. (Funded by the National Institute on Drug Abuse and others…).
Tra gli adulti con disturbo da uso di metanfetamina, la risposta nell’arco di 12 settimane tra i partecipanti che hanno ricevuto naltrexone iniettabile a rilascio prolungato più bupropione orale a rilascio prolungato è stata bassa, ma superiore a quella dei partecipanti che hanno ricevuto placebo. (Finanziato dal NIDA – National Institute on Drug Abuse e altri…).
Che questa associazione farmacologica possa essere utile anche nei casi di utilizzo di cocaina ?
g. montefrancesco
Fonti
– Trivedi MH et al., Trial of bupropion and naltrexone in methamphetamine use disorder, New England Journal of Medicine, January 14, 2021
– NIDA, Nora Volkow, editorial
– www.insostanza.it
