Eroina – review

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Dott. Giuseppe Montefrancesco
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Eroina

L’eroina o diacetil morfina è un derivato semisintetico della morfina, principale alcaloide dell’oppio. Essa fu sintetizzata la 1° volta da un chimico inglese, poi realizzata e commercializzata dalla Bayer nel 1897 assieme all’aspirina; l’eroina fu ottenuta per acetilazione della morfina, l’aspirina per acetilazione dell’acido salicilico.
L’eroina è una sostanza illegale ad elevatissima capacità di indurre rapidamente dipendenza.
Gli effetti iniziali includono sensazione di benessere e mancanza di dolore fisico.
L’uso prolungato di eroina determina gravissimi problemi di salute.
Tra gli effetti collaterali vi è sempre il rischio di overdose o di morte.

L’eroina cambia la vita di un individuo
• Un tossicodipendente comincia a raccontare bugie per provare a nascondere le “tracce”.
• Il ritmo del sonno viene sconvolto in modo drammatico, in genere si ha insonnia notturna.
• Il paziente rimane chiuso in camera lontano da altre persone che non fanno uso della sostanza.
• Non “si mescola” ad altri.
• Non esce con gli amici di sempre per fare le cose di sempre.
• Ha sempre bisogno di denaro, comincia a rubarne in casa.
• Gli oggetti personali, quali lo stereo o il computer, vengono venduti per pagarsi i costi della dipendenza.
• Presenta un’importante diminuzione dell’appetito, perde di peso, mangia molti dolciumi.
• E’ di aspetto pallido e con un viso emaciato.
• Talvolta è iperattivo ed ha più energia rispetto al solito.
• Spesso le pupille sono puntiformi, con poca reattività.
• Rispetto ai livelli ordinari diminuisce la sua igiene personale.
• Problemi con la legge, con se stesso, con gli altri, con il proprio passato e con un indecifrabile futuro.

Aspetto
L’eroina generalmente si presenta in granuli o in polvere e ad oggi sono noti 4 diversi tipi di eroina:
bianca, di origine prevalentemente thailandese, che è la più pura;
rosa, proveniente dalla Birmania;
al limone, di origine turco-iraniana, si scioglie più facilmente in acqua acidulata con acido citrico;
brown sugar per via del suo aspetto simile allo zucchero di canna, la meno pura.

Il mercato clandestino delle droghe in Europa offre due tipi di eroina importata: l’eroina brown più comune (forma chimica base), proveniente dall’Afghanistan e l’eroina bianca (sotto forma di sale) che generalmente proviene dall’Asia sud-orientale ed è un tipo di droga piuttosto raro.

Traffico
L’eroina è più potente della morfina e “peso a peso” 1 mg di eroina equivale a 1,5 -2 mg di morfina; anche questo spiega perché si presta ad un commercio illecito.
L’eroina consumata in Europa è prodotta perlopiù in Afghanistan, che rimane il leader mondiale nell’offerta illecita di oppio, seguito da Myanmar e Messico.
Nel 2007 la produzione mondiale di oppio è cresciuta fortemente (+ 34%) raggiungendo le 8870 tonnellate, soprattutto a causa dell’incremento di produzione in Afghanistan (che è stata stimata in 8200 tonnellate).
Il crescente numero di laboratori smantellati in Afghanistan negli ultimi anni suggerisce tra l’altro che sempre più spesso l’oppio è trasformato in morfina o in eroina all’interno del paese; tuttavia gli ingenti sequestri di morfina effettuati nei paesi confinanti (Pakistan, Iran) dimostrano che una parte consistente della lavorazione avviene anche al di fuori dell’Afghanistan.
In linea di massima, l’eroina entra in Europa seguendo due principali rotte di traffico: la rotta dei Balcani, storicamente importante e le sue ramificazioni che transitano attraverso il Pakistan, l’Iran e la Turchia e la “via settentrionale” usata con maggior frequenza, attraverso l’Asia Centrale e la Federazione Russa.
All’interno dell’Unione Europea, come centri secondari di distribuzione ricoprono un ruolo importante i Paesi Bassi e, in misura minore, il Belgio.

Purezza
Lo stato di purezza può riflettere lo stato di produzione e del commercio; in linea generale, ad una maggiore produzione corrisponde una maggiore purezza.
In ogni caso l’eroina, come è noto, specialmente durante il processo della vendita al dettaglio viene “tagliata” per aumentarne il volume ed aumentare i profitti.
Questo significa che il consumatore non sa mai se la dose che sta usando è più forte o meno dell’usuale o con che cosa è stata tagliata e rischia sempre un’overdose o al contrario di non ottenere l’effetto desiderato.
Riportiamo i “tagli” più frequentemente rilevati nell’eroina da strada: come adulteranti chinino caffeina cocaina lidocaina procaina amfetamine acetaminofene paracetamolo benzodiazepine; come diluenti lattosio mannitolo destrosio curry polvere di latte; come alcaloidi oppiacei noscapina papaverina acetilcodeina.
Tutte queste sostanze possono rispettivamente aumentare l’effetto depressivo o accentuare l’azione anestetica o limitare gli effetti meno piacevoli; sono ovviamente pericolose perché iniettate endovena.
La purezza dell’eroina (brown sugar) varia considerevolmente tra i Paesi europei, nella maggior parte di questi è riportata con valori tra il 15% e il 25%;
per l’eroina bianca le poche percentuale riscontrate sono state tra il 45% e il 70%.

Costo
In Europa la purezza dell’eroina brown, sino al 2006, era compresa tra il 15 e il 25% (nel Regno Unito ha raggiunto anche il 43%); nella maggior parte dei paesi il costo era di 30-45 euro al grammo.
Per l’eroina bianca, la cui purezza è stata tra il 45 e il 70%, il prezzo è risultato tra 30 e i 110 euro.
In ogni caso nel periodo 2001-2006 il prezzo al dettaglio dell’eroina è diminuito.

Come si usa
Generalmente l’eroina viene iniettata, ma può essere assunta anche per altre vie: fumata, questa metodica è poco usata perché si perde dal 60 all’80% della sostanza (effetti inferiori e costo elevato); “sniffata” come la cocaina, ma non attraversa la mucosa nasale con la stessa rapidità e per questa via ha una biodisponibilità inferiore alla cocaina; inalata, ovvero può essere volatilizzata bruciandola su pezzetti di carta stagnola e poi se ne inalano i vapori.

Con “Chasing the dragon” ci si riferisce alla pratica di inalare i vapori dell’eroina riscaldata su una stagnola. In tutto il mondo, la pratica di fumare eroina è nota come chasing the dragon (inseguire il drago), traduzione di un’espressione gergale cantonese.
L’espressione è un chiaro riferimento alla tecnica utilizzata: l’eroina viene sistemata su un foglio di alluminio e viene scaldata utilizzando la fiamma di un accendino. La stagnola viene continuamente inclinata o agitata per evitare che l’eroina, liquefatta, diventi una massa ingestibile. Il liquido inizia così ad emettere un filo di fumo, che viene aspirato lentamente, utilizzando una cannuccia o un foglio di carta arrotolato. Il movimento della stagnola provoca lo spostamento del punto di origine del fumo, che bisogna continuamente seguire, e da qui inseguire il drago, il termine con cui la tecnica è indicata.
Tra l’altro, nei paesi asiatici l’eroina utilizzata in questo modo era spesso colorata di rosso e i fumi che fuoriuscivano potevano far immaginare, per i profili che disegnavano e per l’effetto ondulatorio, animali e figure fantastiche come i draghi.

Nessuno di questi ultimi 3 modi è particolarmente efficace; studi su tossicodipendenti nei quali è stata confrontata l’eliminazione urinaria di morfina dopo che l’eroina era stata usata per endovena o volatilizzata o fumata hanno rilevato una percentuale media di morfina, dopo iniezione, del 68%, dopo volatilizzazione del 26% e dopo fumo solo del 14%. Quando l’eroina viene inalata o fumata, l’effetto più forte si sente generalmente tra i 10 e i 15 minuti.
Comunque negli ultimi anni è aumentata la disponibilità di eroina sempre più pura ed il prezzo in molte zone è calato; questo ha indotto i consumatori riluttanti verso le siringhe ad usare questi metodi alternativi riducendo anche il rischio di gravi malattie infettive HIV/AIDS, epatite B o C o altre trasmesse per via ematica.
Il rischio di malattie è presente anche quando le sostanze non vengono iniettate perché sono spesso contaminate.
L’iniezione continua ad essere il metodo prevalentemente usato tra i tossicodipendenti.
L’iniezione endovenosa produce effetti di maggiore intensità ed immediatezza comparendo entro 7-8 secondi, mentre con l’iniezione intramuscolare gli effetti sono più lenti da 5 a 8 minuti. E’ stato dimostrato che tutte le forme di somministrazione di eroina causano dipendenza.

Il rituale
Iniettarsi l’eroina è paragonabile ad un rito per coloro che lo praticano.
Dopo aver acquistato l’eroina si inizia con la preparazione. All’inizio ogni cosa viene collocata e messa bene in ordine; il kit comprende eroina, ago e siringa, cucchiaio, accendino o candela; filtro di sigaretta (..ieri mi sono fatto i filtri…), cintura, acido citrico (limone) e acqua.
L’eroina viene posta sul cucchiaio assieme al limone e una giusta quantità di acqua viene mescolata all’eroina e al limone (il limone viene usato per sciogliere l’eroina in ambiente acido). Poi il cucchiaio viene messo sulla fonte di calore e tutte tre le sostanze sono mescolate assieme.
Una volta che tutto è stato mescolato, il filtro sul cucchiaio è usato per aspirare la soluzione nella siringa, in modo da “filtrare” ogni eventuale impurità.
Adesso è tutto pronto per essere iniettato in vena.
La cintura o un qualsiasi laccio viene posto attorno al braccio per fermare il flusso sanguigno e produrre un maggiore riempimento venoso per iniettarsi più facilmente l’eroina. Dopo un lungo periodo di uso, le vene vengono danneggiate, collassano e si è costretti ad usare altre parti del corpo per iniettare eroina; gambe, piedi, mani, vene del collo, genitali.
E’ ben noto il fatto che le vene dei tossicodipendenti siano rovinate dal continuo uso così come è risaputa la difficoltà che hanno talvolta di iniettarsi la sostanza…mi sono fatto fuori vena….

Cosa accade una volta nell’organismo
L’eroina è prodotta dalla diacetilazione della morfina ed è 2-3 volte più potente di questa.
Subito dopo l’iniezione, l’eroina passa dal sangue al cervello rapidissimamente (essa supera facilmente la barriera ematoencefalica) e scompare dal sangue entro 3 minuti.
Essa raggiunge il cervello in misura di circa il 70% della dose e perde dapprima uno e successivamente entrambi i gruppi acetilici, agendo, dopo essersi legata a specifici recettori per gli oppioidi, sia come 3-monoacetilmorfina (per poco tempo), sia come 6-monoacetilmorfina (soprattutto), poi come morfina.
La conversione della 6-monoacetilmorfina in morfina è completa entro 10-15 minuti; la conversione di tutta l’eroina presente nell’organismo in morfina avviene entro 2-3 ore. Gli effetti dell’eroina sono quindi progressivamente “accompagnati” da quelli della morfina e alla fine sono soprattutto dovuti a questa (si mantengono per 4-5 ore).
L’eroina non avrebbe i suoi effetti se non accadesse quanto spiegato, se non venissero così “staccati” i due acetili dalla morfina.
Secondo alcuni l’eroina viene definita come un veicolo dispendioso per avere morfina.

Eliminazione
Entro 24 ore l’eroina viene eliminata con le urine per il 90% come:
– morfina immodificata (libera) 10%
– morfina 3-glucoronide 60%
– morfina 6-glucoronide 10%
– nor-morfina 10%.
I laboratori rilevano la morfina libera nelle urine per almeno 48 ore dalla somministrazione.

Effetti acuti e ricercati
Gli effetti principali determinati dall’eroina sono:
• analgesia per interferenza con la percezione del dolore;
• attenuazione assoluta della componente emotiva del dolore; in sostanza, un totale stato di anestesia emotiva;
• rallentamento della funzione respiratoria sino a bloccarla del tutto;
• modificazione del sistema del piacere o della gratificazione con straordinario aumento di questi.
L’eroina riduce ed altera il pensiero, con evidente modificazione dei processi decisionali e delle azioni.
Essa riduce la pressione sanguigna e la temperatura corporea; induce il sonno e si può cadere in uno stato di incoscienza sino al coma.
Gli effetti dell’eroina sono diversi a seconda del dosaggio, della modalità di assunzione, della personalità dell’individuo, della sua esperienza e della sua condizione psicologica; non ultime sono fondamentali le sue aspettative.

Le prime assunzioni di eroina possono essere estremamente spiacevoli, causare vomito, nausea, uno stato di ansia e di malessere di tale intensità da allontanare qualcuno da esperienze successive anche se la pressione psicologica o sociale possono motivare l’individuo a riprovare.
Dopo qualche nuovo tentativo gli effetti “benefici” cominciano a comparire e la maggior parte degli utilizzatori distinguono due momenti: quello immediato del flash o del rush, brevissimo, da pochi secondi a 1-2 minuti, dovuto all’iniziale azione dell’eroina (della 6-acetimorfina) che “bagna” il cervello, prima che essa venga distribuita in tutto l’organismo e si trasformi in morfina. Il rush è spesso paragonato ad un intensissimo orgasmo sessuale accompagnato da un totale allontanamento dalle tensioni interne, una vampata di calore che pervade tutto il corpo dall’addome alla testa, come una marea montante; il soggetto può avvertire il gusto amaro dell’eroina in bocca. L’inesprimibile beatitudine fisica e psichica consegna una specie di dimensione divina; una sensazione che è immediatamente seguita dall’impressione di essere punti da spilli sparsi per tutto il corpo (l’eroina è chiamata per questo “roba spillata”). Si avvertono anche secchezza della bocca e una sensazione di pesantezza alle estremità che obbliga a stare immobili; possono esserci anche nausea, vomito e forte prurito.
Quello successivo in cui si diffonde (per avvio dell’azione della morfina) uno stato di euforia psichica, di calma, di benessere fisico, di soddisfazione. L’ideazione appare vivace, fluida. La realtà esterna è vissuta con distacco emotivo, è presente un ottundimento delle sensazioni dolorose o comunque moleste, le situazioni esterne difficoltose o spiacevoli perdono di drammaticità e vengono vissute in maniera distaccata. E’ possibile plasmare la realtà esterna e interiore in modo aderente ai propri desideri. Gli utilizzatori restano assopiti per diverse ore.
Altri effetti includono: eloquio lento, costrizione pupillare (miosi), addormentamento seguito da improvvisi risvegli (“ciondolamento del corpo e del capo”), andatura lenta, stipsi, palpebre “abbassate”, chiuse.
La funzione mentale si offusca per l’effetto deprimente dell’eroina sul sistema nervoso centrale; la funzione cardiaca diminuisce ed anche la funzione respiratoria può ridursi in modo dose dipendente fino alla morte del soggetto.
Nel tempo, con i mesi e gli anni di utilizzo, quanto descritto ha durata sempre più breve. L’utilizzatore deve drammaticamente aumentare le dosi per riavere effetti soddisfacenti. Poi si perde l’euforia e bisogna usare l’eroina solo per alleviare la sofferenza dell’astinenza e vivere in modo pressoché normale.

Come agisce e dove agisce
L’eroina, come tutti gli oppioidi comprese le endorfine, possiede un’attività di tipo inibitorio, da cui l’effetto analgesico ed il “rallentamento” di tutte le funzioni.
Ma quello che interessa all’uomo è la sua specialissima azione sul circuito del piacere per cui diviene desiderabile e urgente “farsi”.

La straordinaria sensazione di piacere prodotta dall’eroina è conseguente alla sua azione di inibizione su particolari interneuroni cerebrali, quelli di tipo GABAergico presenti nell’area ventrale tegmentale del mesencefalo (VTA). Questi ultimi normalmente inibiscono la produzione di dopamina all’interno del sistema cerebrale ella gratificazione. L’eroina, inibendo un inibitore, aumenta la dopamina in tale sistema e così favorisce la percezione di un pieno ed intenso benessere.

L’eroina (3-6 diacetilmorfina) si può definire come un pro-farmaco, inattivo, mentre i metaboliti, soprattutto 6-monoacetilmorfina e morfina, sono attivi.
Questi sono in grado di legarsi a specifiche strutture cerebrali, chiamate recettori, che “accolgono” sia gli oppiacei del nostro organismo, le endorfine, sia gli oppiacei “esterni” perché si assomigliano molto nella loro forma o struttura chimica. In un certo senso questi ultimi “imbrogliano” i primi.
In alcune aree cerebrali questi recettori sono particolarmente abbondanti e quando gli oppioidi (ogni tipo di oppioidi) si legano a questi si ottengono gli effetti che quelle aree normalmente determinano.
Principalmente si tratta delle aree che sovrintendono al controllo:
• del dolore e per questo si ottiene l’effetto analgesico;
• della risposta emotiva e per questo si ha l’aumento della sensazione di piacere, di benessere;
• della respirazione sino ad una sua drammatica o totale riduzione, insufficienza respiratoria.
All’azione dell’eroina sono interessati comunque quasi tutti gli organi e apparati dell’organismo.

Complicanze mediche ed effetti a lungo termine
L’uso regolare di eroina per un certo periodo di tempo porta a gravi e significative complicanze mediche cosi riassumibili:
– epatite da HBV, epatite da HCV, AIDS da HIV;
– infezioni polmonari (tubercolosi, granulomi per corpi estranei, pleuriti);
– endocarditi, cardiomegalia, disturbi valvolari, coronaropatie;
– setticemie;
– riduzione della risposta immunitaria;
– infezioni delle ossa ed articolazioni;
– stipsi ostinata (costipazione cronica);
– ascessi e lesioni cutanee;
– flebiti, vene collassate;
– artriti;
– rabdomiolisi;
– problemi di fertilità;
– disturbi mestruali;
– perdita della libido.

Tolleranza e dipendenza
Lo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica con l’uso prolungato è un aspetto caratteristico di tutte le sostanze oppioidi.
II termine tolleranza significa che nel tempo una sostanza perde la sua efficacia e per produrre le stesse risposte è necessario aumentarne la dose o la frequenza di somministrazione. Essa esprime l’adattamento biologico dell’organismo ed è una specie di difesa ad una sostanza dannosa da cui l’organismo “si difende” riducendone la forza.
Nel caso dell’utilizzatore di eroina, ma accade con qualsiasi droga purtroppo, tale meccanismo non viene apprezzato come difesa considerato che lo costringe a spendere di più, a “farsi” di più, rischiare tutte le complicazioni mediche acute e croniche e acquisire progressivamente lo stato di dipendente.
Il termine dipendenza fisica si riferisce ad un complesso di cambiamenti dell’organismo che si esprime con la sindrome astinenziale quando la somministrazione della sostanza viene interrotta.
Le condizioni di tolleranza e di dipendenza fisica divengono fattori motivanti l’uso ed inoltre innescano una fortissima componente psicologica o dipendenza psicologica (soggettivamente diversa) data anche dalla memoria, dal ricordo del benessere in precedenza ottenuto; da ciò l’assoluta necessità e desiderio incoercibile della sostanza (craving) che porta alla ricerca e all’abuso compulsivi di questa.
Con il tempo, quindi, l’uso sempre più frequente e continuo di eroina porta allo sviluppo di una strutturata forma di dipendenza o tossicodipendenza, malattia cronica e recidivante, caratterizzata da una ricerca e da un uso compulsivi della sostanza e da cambiamenti molecolari e neurochimici nel cervello.
Ciò accade perché l’eroina (o qualsiasi altro oppioide) usata cronicamente sostituisce le endorfine, fa il lavoro di norma delegato a queste (gli oppiodi naturali dell’organismo) per cui le strutture cerebrali funzionano solo in presenza di eroina. E’ chiaro che quando manca, sopraggiunge “l’avviso” di ciò attraverso l’insieme drammatico di tutti i segni e sintomi dell’astinenza. Nel caso degli oppioidi, come l’eroina, la cui azione complessiva è di tipo inibitorio, all’eventuale mancanza consegue una potente risposta eccitatoria con notevolissimo disagio da parte del paziente che è spinto a riutilizzare la sostanza per superare lo stato astinenziale.
Le persone che abusano di eroina spendono sempre più tempo ed energia per procurarsi e consumare la droga ed essa cambia totalmente il loro cervello ed il loro comportamento. Per molti consumatori non esiste niente altro nella vita se non la loro droga; lavoro, relazioni sociali o affettive, qualsiasi tipo di occupazione o interesse viene completamente ignorato, persino le necessità di base. Problemi legali, finanziari, personali sono quasi sempre correlati all’uso di droga.

L’astinenza
Essa può presentarsi nel giro di poche ore dall’ultima somministrazione.
I sintomi includono inquietudine, dolore muscolare e alle ossa, insonnia, diarrea, vomito, brividi e tremori agli arti inferiori.
L’intensità dei sintomi d’astinenza raggiunge il livello più alto tra le 24 e le 48 ore dopo l’ultima dose di eroina e diminuisce dopo circa una settimana.
Tuttavia, alcune persone manifestano persistenti sintomi d’astinenza per molti mesi.
L’astinenza da eroina non è fatale in adulti sani, ma può causare la morte del feto di una donna tossicodipendente incinta. In alcuni casi i tossicodipendenti sopportano molti dei sintomi della sindrome d’astinenza per ridurre la loro tolleranza alla droga e poter così provare nuovamente l’euforia iniziale.
In passato si credeva che la dipendenza fisica e i sintomi d’astinenza fossero le caratteristiche chiave dell’assuefazione all’eroina. Ora è chiaro che questo non è esattamente corretto, poiché il desiderio e la ricaduta possono presentarsi settimane e mesi dopo che i sintomi d’astinenza sono spariti.
E’ noto anche che i malati cronici che devono assumere oppioidi per controllare il dolore per lunghi periodi, hanno pochi o quasi alcun problema nel momento in cui smettono l’assunzione ( una volta trovati altri farmaci che possono eliminare il dolore) e questo accade semplicemente perché il malato cronico cerca nella sostanza oppioide il sollievo al dolore e non “il piacere” come accade nel tossicodipendente.
L’astinenza da oppiacei può essere facilmente superata attraverso l’uso del metadone in caso si avvii un trattamento oppure, nel caso di una disintossicazione, l’oppiaceo (metadone o buprenorfina) può essere gradualmente “scalato” allo scopo di ridurre i segni astinenziali.
E’ stato comunque osservato che è soprattutto l’aumentata attività del sistema nor-adrenergico a determinare l’insieme della sintomatologia; per migliorare lo stato della cosiddetta “tempesta adrenergica” si possono utilizzare dei farmaci che bloccano questa attività come la clonidina o la lofexidina, entrambi agonisti alfa2-adrenergici. Sono necessari anche altri farmaci per controllare altri disturbi come l’insonnia o quelli gastrointestinali come la diarrea.

L’overdose
A parte le reazioni allergiche individuali che può causare shock anafilattico conseguente alla risposta immunitaria acuta verso le numerose sostanze da taglio presenti o altre impurità, l’episodio tossico più frequente consegue all’assunzione di una dose eccessiva di eroina, rispetto alla tolleranza individuale; overdose o sindrome da iperdosaggio.
Tale circostanza è sempre aggravata e favorita dalla contemporanea assunzione di altre sostanze soprattutto alcol o benzodiazepine o altri farmaci che deprimono l’attività del sistema nervoso centrale e ciò può accadere spesso data l’odierna tendenza dei soggetti al poliabuso.
Talvolta la dose è eccessiva per l’intenzionalità suicidaria del soggetto ma nella maggior parte dei casi si tratta di un’evenienza accidentale e per varie ragioni.
La sintomatologia dell’overdose compare immediatamente dopo la somministrazione endovena o anche qualche ora dopo.

L’overdose da eroina si caratterizza per 3 segni fondamentali:
• miosi
• depressione respiratoria
• coma.

Compaiono ipotermia, iporeflessia, ipotensione, bradicardia, depressione cardiovascolare (scompenso, insufficienza cardiovascolare) con edemi sia polmonari che cerebrali spesso cause del decesso.
La gravità del quadro clinico dipende anche dal grado e dalla durata di ipossia.
E’ presente una profonda sonnolenza, uno stato stuporoso che può giungere fino al coma. Il complessivo rallentamento vascolare porta alla formazione di trombi, all’occlusione delle arterie con ischemia cerebrale e danni funzionali in dipendenza dall’area celebrale colpita; gravi o ripetute overdose portano al successivo sviluppo di deterioramento intellettivo.
L’attenzione va rivolta immediatamente alla funzione respiratoria; cianosi, apnea o respirazione superficiale (a volte la frequenza respiratoria giunge a meno di 10 atti respiratori al minuto) richiedono ossigeno supplementare e ventilazione assistita.
Fischi, rantoli sono indicativi di edema polmonare o broncospasmo.
La miosi può non esserci e questo è segno purtroppo di un sopraggiunto danno cerebrale o in caso di assunzione contemporanea di sostanze i cui effetti sulla pupilla sono opposti (es. atropina) o se l’avvelenamento è avvenuto per altri oppiacei, tipo morfina, meperidina, pentazocina.
Quindi, la presenza di miosi, una frequenza respiratoria inferiore a 10-12 atti o respiri minuto, uno stato stuporoso, “oggetti” presenti sul posto (siringhe, bustine, fiale, l’eventuale presenza di testimoni o amici) danno indicazioni di una overdose e l’assoluta necessità di somministrare Naloxone (Narcan), antagonista che spiazzando gli oppiacei ripristina le funzioni cardiache e respiratorie.
Se non si osserva una ripresa di tali funzioni dopo una dose complessiva di 10 mg di Narcan (25 fiale da 0,4 mg) è improbabile che lo stato del paziente dipenda dagli oppioidi, andranno tenuti in considerazione altre possibilità tipo trauma cranico conseguenze di gravi setticemie, barbiturici, fase post-critica di convulsioni etc.
Bisogna infine tenere conto che:
– la durata dell’azione del Narcan (circa 30 min.) è inferiore a quella dell’eroina e metadone, rispettivamente sino a 6 ore e tra 24-36 ore, quindi il paziente va tenuto in osservazione anche dopo il risveglio perché finito l’effetto del Narcan egli può ricadere in coma;
– al risveglio il paziente può subire una violenta sindrome astinenziale che va tenuta sotto controllo soprattutto nei traumatizzati che rischiano ulteriori danni;
– il Narcan, se anche la diagnosi è errata, può essere somministrato perché in mancanza di oppiacei non ha alcun effetto.

Trattamento farmacologico nella dipendenza da eroina
Si calcola che nel mondo vi siano circa mezzo milione di tossicodipendenti sottoposti a terapia sostitutiva. Di questi circa 110 000 negli Stati Uniti e oltre 300 000 in Europa. In Italia la percentuale di pazienti sottoposti a terapia sostitutiva è pari a circa il 30% di quelli che si stima siano i soggetti con consumo problematico di stupefacenti (per via endovena). Tale stima in Europa varia da un Paese all’altro, dal 10 al 50%, ed in linea generale si può affermare che se vi è un numero ridotto di pazienti in terapia vi può essere un elevato numero di tossicodipendenti in pericolo di overdose, infezioni da HIV o altre infezioni, o con svariati problemi di ordine sanitario e sociale. (OEDIT).
I farmaci comunemente usati nel trattamento della dipendenza da oppiacei sono:
gli agonisti completi – metadone
gli agonisti parziali – buprenorfina
gli antagonisti – naltrexone.
Il trattamento viene detto sostitutivo perché questi farmaci hanno caratteristiche simili o identiche alla droga consumata normalmente e a questa si “sostituiscono”, seppure in modo diverso:
primi due si “attaccano” sugli stessi “siti” cerebrali (i recettori oppiacei mu) delle sostanze che danno dipendenza, es. eroina, ed hanno effetti simili, non uguali, a queste;
il terzo occupa gli stessi recettori e allontana, “spiazza” gli oppiacei presenti ma non ha alcun effetto.
La dose di questi farmaci dovrebbe essere adattata al profilo complessivo di ogni paziente compreso i suoi livelli precedenti di consumo di sostanza stupefacente.
Tale cura viene offerta in due forme:
– di mantenimento, fornendo al paziente una quantità di farmaco sufficiente per ridurre il comportamento a rischio e per un tempo lungo;
– di disintossicazione, il dosaggio del farmaco viene ridotto progressivamente fino ad arrivare a zero e in un tempo breve.
La terapia può essere accompagnata da un supporto psico-sociale.
La ricerca scientifica dimostra che i migliori risultati si hanno nella combinazione dei due interventi.
Tra le problematiche più importanti connesse alla terapia sostitutiva figurano:
• la frequente preferenza del trattamento con il solo farmaco rispetto alle cure psico-sociali, poste in secondo piano e questo significa privilegiare la sostituzione alla terapia;
• la diversificazione dei farmaci, con spaccio di questi sul mercato illecito;
• la limitazione, in alcuni Paesi, di accedere al trattamento perché stabilito da criteri molto severi ( Servizi ad “alta soglia”).

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ALLEGATI

I VIDEO

Leggero (Luciano Ligabue 1996)
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