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Dott. Giuseppe Montefrancesco

La sindrome di Nicolau

Il contenuto di quanto riportato nell’argomento è completamente acquisito dalle fonti bibliografiche. 

Pubblico del naltrexone perchè ho perso un paziente appena ha deciso di non assumere questo farmaco e farsi. Solo per dire ancora una volta di avere molta accortezza anche se esso dovesse essere somministrato depot per 1 mese o più mesi. C’è sempre maledettamente un dopo e può essere fatale. Leggerete dopo che questa formulazione non è in vendita in Italia e non si tratta di un decesso; ma non ha importanza.

dott. giuseppe montefrancesco 

 

La sindrome di Nicolau – anche conosciuta come embolia medicamentosa della cute ovvero embolia della cute per uso di farmaci – è una rara complicanza della somministrazione intramuscolare e/o sottocute di farmaci che si manifesta come necrosi della pelle e dei tessuti sottostanti.
Il naltrexone è un antagonista degli oppioidi a lunga azione utilizzato soprattutto nel trattamento di vari disturbi da dipendenza, da alcol, oppiacei o gioco d’azzardo patologico o anche nel caso di dipendenza da pornografia.
Il principio alla base del suo uso, in tutte queste condizioni, è il seguente: il naltrexone è un antagonista dei recettori degli oppiacei endogeni ( oltre che di quelli assunti dall’esterno, es. eroina, morfina, metadone) ed è in grado di ridurre, proprio per questo, la loro complessiva attività sul centro del piacere. Ciò vuol dire modulare, ridurre, quasi annullare la convenienza di fare un’azione (comportamento o uso di droghe) che non dà più il piacere desiderato.

In Italia l’uso del naltrexone prevede, per ora, solo la formulazione orale, ovvero per compresse o sciroppo. E’ possibile o molto probabile che la formulazione depot possa essere proposta anche nel nostro Paese e per questo si scrive di tale effetto collaterale.
Sempre in Italia c’è un farmaco analogo il Relistor (metilnaltrexone bromuro) da somministrare sottocute per il trattamento della costipazione indotta da oppioidi in pazienti che ricevono cure palliative se altri interventi lassativi sono stati inefficaci.
Al contrario negli Stati Uniti da tempo è stato approvato l’uso depot del naltrexone (Vivitrol, 380 mg) che consente un controllo della quadro patologico per un periodo certo di 1 mese e successivamente può essere risomministrato; tra le formulazioni iniettabili quelle depot sono in grado di causare la complicanza della sindrome di Nicolau.

La patogenesi del danno è incerta. Vi sono diverse ipotesi, compresi i danni diretti nella porzione terminale dell’arteria implicata per l’azione citotossica del farmaco o degli additivo/i utilizzati nella preparazione della iniezione. Elementi che pare predispongano all’insorgenza della sindrome sono le sospensioni microcristalline presenti nel veicolo acquoso o oleoso; ciò indicherebbe una causa di natura embolica.

Nel caso esposto la paziente cui è stato somministrato naltrexone intramuscolare per il trattamento dell’alcolismo una settimana dopo, ha presentato nella sede di iniezione quello che appariva uno stato infiammatorio, una cellulite.
Malgrado gli antibiotici la lesione ha continuato a svilupparsi in forma di un ascesso la cui l’incisione e drenaggio non mostrava la presenza di pus. Lo studio istopatologico della necrosi dei tessuti profondi ha invece indicato la sindrome di Nicolau.
Per quanto viene riportato dagli Autori, secondo loro conoscenza, questo è il primo caso segnalato di sindrome di Nicolau (mascherato da un ascesso cutaneo del gluteo) associato alla somministrazione intramuscolare di naltrexone.
Il quadro va affrontato rapidamente con eparina, farmaci trombolitici e anestetici; le complicazioni possono giungere alla gangrena e necessità di amputazione.

Riferimenti.
D. Perli. Naltrexone-induced Nicolau syndrome masquerading as cutaneous abscess, BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr-2012-007785
Bostwick, J. M. (2008-02-01), Internet Sex Addiction Treated With Naltrexone, Mayo Clinic Proceedings.